感染症

【ダイフェン / バクタ®︎ってなんで飲むの?】ST合剤を飲む必要性について

こんにちは、今回は『 ダイフェン / バクタ®︎を飲む必要性 』について取り上げていきたいと思います。

私もプレドニン®︎を飲み始めるようになって、先生から予防の抗菌薬を飲みましょうといわれて、ダイフェンを飲んでいます。
でも、どういった菌に対して飲んでいるのか疑問がありました。

ダイフェン®︎ / バクタ®︎を飲む必要性について

免疫抑制剤を使用していると、やはり免疫力が低下してしまいます。

そのため、一般的に、中等量〜高用量のステロイドや、少量のステロイドでもその他に免疫抑制薬を併用する場合には、ダイフェン®︎ / バクタ®︎といったST合剤(抗菌薬)が併用されます

では、『 なぜ、ダイフェン®︎やバクタ®︎という抗菌薬が使われるのでしょうか。』

今回は、こういった疑問にお答えしていきたいと思います。

ステロイドは自然免疫も獲得免疫も幅広く低下する

免疫力と言いますが、なんとなくざっくりした言葉ですね。

免疫力には、『自然免疫』『獲得免疫』があります。

ステロイドは、この『自然免疫も獲得免疫も幅広く低下させる』のが特徴です。

自然免疫とは

自然免疫とは、病原微生物が侵入した際に、真っ先に動員される、いわば切り込み部隊のことを言います。

具体的には、好中球やマクロファージなどが、「誰でもいいから敵が侵入したらまずは、食べて(貪食)仲間に情報を伝えろ(抗原提示)!」といったように働いています。

いわば、自然免疫は『 非特異的防御機構 』 です。

自然免疫で活躍する免疫細胞
  • 好中球
  • マクロファージ
  • 好酸球
  • 好塩基球
  • 樹状細胞
  • NK細胞(ナチュラルキラー)など

    獲得免疫とは

    獲得免疫は、自然免疫の免疫細胞から得た(抗原提示された)情報を受けて働く免疫機能のことをいいます。いわば、特攻部隊です。

    具体的には、抗原提示されて活性化されたT細胞が直接攻撃したり(細胞性免疫)、B細胞が抗原に特異的な抗体を作ったりします(液性免疫)

    このように、獲得免疫は、『 特異的防御機構のこと 』をいいます。

    獲得免疫で活躍する免疫細胞
    • ヘルパーT細胞
    • キラーT細胞
    • 制御性T細胞
    • B細胞
    • 形質細胞
    • メモリーB細胞など

    自然免疫も獲得免疫も低下するとどうなるか?

    ステロイドを飲むことによって、自然免疫も獲得免疫も幅広く低下するとどうなるでしょうか。

    自然免疫、獲得免疫いずれも低下すると、

    日和見感染症にかかりやすくなってしまいます。

    この日和見感染症を予防する目的で内服するのが、『 ダイフェン®︎ / バクタ®︎なのです。

    えっと、そもそも日和見感染症ってなんですか?

    日和見感染症とは、正常の人の免疫力があれば感染性を持たない『弱毒菌』による感染症のことです。

    代表的な弱毒菌は、MRSA(メチシリン耐性黄色ブドウ球菌)、緑膿菌、結核菌、ニューモシスチス、サイトメガロウイルス、カンジダ、クリプトコッカスなどがあります。

    なぜ、ニューモシスチスを予防することが大切なの?

    弱毒菌であるニューモシスチスは、カビ(真菌)の仲間です。

    では、なぜニューモシスチスを予防することが大切なのでしょうか?

    それは、

    ニューモシスチスが致命的な肺炎を起こすからです。

    このために、強い免疫抑制下の方では、あらかじめ予防することが大切なのです




    ステロイド(プレドニン®︎)は何mgから、ニューモシスチス肺炎予防をすればいいですか?

    これは、とても大事な質問ですね。

    経験的に、プレドニン®︎(プレドニゾロン) 20 mgを1ヶ月以上使用する場合にニョーモシスチス肺炎の予防が必要といわれています。

    参考) Fishman JA, et al. J Rheumatol 1994;21:246-251.

    予防投与の目安

    ニューモシスチス肺炎の予防薬は、ダイフェンやバクタ®︎といったST合剤が第一選択薬です。

    予防投与については、各施設ごとに若干違いがありますが、主に以下のように処方されることが多いです。

    予防投与例

    • 1日1回 1回 0.5〜1錠 を内服
    • 1日2回 1回1錠 を週2回内服 など

    ST合剤が使用できなかった時の選択薬

    • サムチレール®︎(アトバコン)
    • ペナンバックス®︎(ペンタミジン)の吸入

    サムチレール®︎は以前飲んでいましたが、黄色の液体で、ちょっと苦手でした。

    ニューモシスチス肺炎の特徴について

    では、具体的にニューモシスチス肺炎は、どういった時に疑い、そして治療をするのでしょうか。

    症状

    ニューモシスチス肺炎の症状で特徴的なのは、痰の混じっていない『空咳(肝性咳嗽)』を認めることです。

    その他に、「発熱や呼吸困難」を認めます。

    あまり苦しくはなかったけど、気づいたらSpO2(酸素飽和度)という血中の酸素濃度が低下している場合もありますので、注意が必要です。

    SpO2 ≧ 95%が正常となります。

    検査

    検査で大切なのは、『βーDグルカンとCT検査』です。

    β-Dグルカン

    β-Dグルカンは、血液検査で調べることができます。

    β-D-グルカンは真菌全般の細胞質の骨格を構成する成分で、『深在性真菌症のスクリ-ニング法』として利用されます。

    ただし、注意が必要なのは、β-Dグルカンはニューモシスチス以外でも上昇するということです。

    また、これは余談ですが、同じ真菌でもβ-Dグルカンが上昇しないものもあります。

    以下に、β-Dグルカンが上昇する真菌とそうでない真菌をまとめましたので、ご参照ください👇

    〈β-Dグルカンが上昇する真菌〉

    • カンジダ
    • アスペルギルス
    • ニューモシスチスなど

    〈β-Dグルカンが上昇しない真菌〉

    • ムコール
    • クリプトコッカス

    〈 ニューモシスチス・イロベチイ 〉

    ( 画像引用:https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%8B%E3%83%A5%E3%83%BC%E3%83%A2%E3%82%B7%E3%82%B9%E3%83%81%E3%82%B9%E8%82%BA%E7%82%8E

    β-Dグルカン 正常値: 20 pg/mL以下

    β-Dグルカンは検査結果が出るのに結構時間がかかるので、疑わしい場合は先行して治療を開始する場合もあります。

    CTでのスリガラス陰影

    ニューモシスチス肺炎はCT画像が特徴的で、肺炎部分は『スリガラス影』を認めます。

    さらに、胸膜まで達していないスリガラス影が特徴的です(胸膜をスペアされていると言ったりします)。

    もちろん、胸部レントゲンでも、同じようにスリガラス影を認めますが、判断が難しいこともあるため、CTができる施設では、積極的にCTを撮ることでより診断精度が上がります

    ニューモシスチス肺炎によるCTでのスリガラス影

    http://www.kameda.com/pr/pulmonary_medicine/20mg1.html より引用)

    治療

    空咳、発熱、呼吸困難があり、β-Dグルカンの上昇、CTなどでスリガラス影を認めたら『ニューモシス肺炎』を疑います。

    スリガラス(間質性肺炎)の原因が、膠原病由来やその他の原因がなければ、ニューモシスチス肺炎と診断し、治療を開始します。

    治療は、ダイフェン / バクタ®︎とステロイド

    ニューモシスチス肺炎の治療の第一選択薬はST合剤である「ダイフェン / バクタ®︎」が使用されます。

    予防量は、とても少ないのですが、「治療量」になると結構多くの量を内服します。

    また、ニューモシスチス肺炎は、免疫学的機序も関与しているといわれており、プレドニン®︎(ステロイド)の内服もしくは点滴も同時に行います

    治療例

    • ST合剤:ダイフェン / バクタ®︎ 1日9〜12錠 3〜4回に分けて内服(14〜21日間)
    • ステロイド:プレドニン®︎換算で 80 mg 分2で5日間、40 mg 分1で5日間、20 mg 分1で11日間投与(計21日間)

    副作用に注意!

    治療量で使用するST合剤は、副作用が出現する可能性が高く注意が必要です!(予防量の場合は、頻度は減ります)

    ST合剤の代表的な副作用

    • 腎障害
    • K(カリウム)上昇
    • 薬疹
    • 血小板低下
    • 悪心・嘔吐など

    ダイフェン®︎ / バクタ®︎ が使えない時は?

    ST合剤は、ニューモシスチス肺炎の第一選択薬なのですが、

    やはりその副作用の多さや皮疹などのアレルギー反応から、継続が難しくなってしまうケースもよくあります

    その場合には、別の治療薬に変更します。

    第二選択薬:サムチレール®︎(アトバコン)

    〈メリット〉

    • 腎障害の副作用がない薬剤であり、腎機能低下がある方でも使うことができます。
    • 副作用が少ない

    〈デメリット〉

    • コストが高いのが難点です。1日2包あたりおよそ3500円かかります。1ヶ月で約10万円、3割負担で3万円の薬代がかかってしまいます。
    • 多少飲みにくい。蛍光黄色で特徴的な味があり、毎日内服するのが大変という方もいます。

    まとめ

    “今回のまとめ”
    • ダイフェン / バクタ®︎は、ニューモシスチス肺炎を予防するために使用される。
    • プレドニン®︎(ステロイド)20 mgを1ヶ月以上使用する場合にニューモシスチス肺炎を予防すべき。
    • 空咳、発熱、呼吸困難はニューモシスチス肺炎のサインかもしれない。異常を感じたらすぐに医療機関を受診する。

    参考)

    • 田中 廣壽 1冊できわめる ステロイド診療ガイド 文光堂
    • 萩野 昇 ケースでわかるリウマチ・膠原病 診療ハンドブック 羊土社
    • 浦部 晶夫ら 今日の治療薬 南江堂
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    今回はここまでです。最後までお読み頂きありがとうございました。ご参考になりましたら幸いです🥝 Twitterでのいいねやフォローをして頂けますと励みになりますので、ぜひよろしくお願いします🕊

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